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Fachwissen Myasthenie

Das Therapiespektrum der generalisierten Myasthenia gravis (MG) ist vielfältig. Ziel ist die bestmögliche Krankheitskontrolle unter bestmöglicher Erhaltung oder Widerherstellung der Lebensqualität der Patient:innen.ref_Wiendl_2024ref_Melzer_2016ref_Urban_2018

In der Regel kann der myasthene Krankheitsverlauf bei den meisten Myasthenie-Patient:innen gut stabilisiert werden, indem

  • Therapieentscheidungen stets in enger Abstimmung mit den Patient:innen erfolgen und individuelle Behandlungen angestrebt werden
  • ein regelmäßiges Monitoring der Symptomatik und des Therapieeffekts stattfindet
  • auf die Entwicklung potenzieller Nebenwirkungen der verschiedenen Therapiestrategien geachtet wirdref_Urban_2018

Die notwendige lebenslange Betreuung und Anpassung der Therapie ist jedoch herausfordernd, da sie die Compliance und das Management erschwert.ref_Lehenerer_2022

Myasthene Therapiestrategien im Überblick

Die wichtigste symptomatische Therapiemaßnahme für AChR-positive MG stellen Acetylcholinesterase (AChE)-Inhibitoren dar. Eine symptomatische Therapie erweist sich jedoch oftmals als nicht ausreichend, sodass zusätzlich verschiedene immunsuppressive Therapien eingesetzt werden.ref_Wiendl_2024

Die DGN empfiehlt in der aktuellen S2k-Leitlinie das folgende Stufentherapieschema zur Behandlung der MG:

Schema zur verlaufsmodifizierten Therapie der MGref_Wiendl_2024

* Die Wirklatenz für Eculizumab, Ravulizumab, Zilucoplan, Efgartigimod sowie Rozanolixizumab ist vergleichbar und beträgt 1-4 Wochen.ref_Wiendl_2024
# Eine (hoch-)aktive generalisierte MG (inklusive therapierefraktäre MG) kann definiert werden als moderater/hoher MGFA-Status (≥ MGFA IIb) und/oder mindestens 2 rezidivierende schwere Exazerbationen/myasthene Krisen mit Notwendigkeit der therapeutischen Intervention (Ivlg, PLEX, IA) innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung trotz adäquater verlaufsmodifizierender und symptomatischer Therapie oder anhaltende alltagsrelevante Symptomatik (≥ MGFA Ila) und schwere Exazerbation/myasthene Krise innerhalb des letzten Kalenderjahres trotz adäquater verlaufsmodifizierender und symptomatischer Therapie oder anhaltende alltagsrelevante Symptomatik auch vom milden/ moderaten Verlaufstyp (≥ MGFA Ila) über mehr als zwei Jahre trotz adäquater verlaufsmodifizierender und symptomatischer Therapie. Anmerkung: Die Bemessung des Schweregrads orientiert sich an der MGFA-Klassifikation. Allerdings berücksichtigt der hier verwendete MGFA-Status nur den Schweregrad zum Zeitpunkt der klinischen Einschätzung und nicht den jemals im Krankheitsverlauf erreichten höchsten Schweregrad. & Seronegative und LRP4-Antikörper-positive MG werden in der Regel wie die AChR-Ak-positive MG behandelt.
a) Steroide sind nicht als Dauertherapie (zumindest oberhalb der Cushing-Schwelle) indiziert, steroidsparende Strategien sollten frühzeitig angewendet werden.
b) Altersfenster (i.d.R. 18 bis 65 Jahre) und Krankheitsdauer (i.d.R. < 5 Jahre) beachten; obligatorisch bei Thymom-Verdacht.
c) Mycophenolat-Mofetil ist als Therapie der 2. Wahl nach G-BA-Beschluss im Off-Label-Gebrauch erstattungsfähig.
d) Eculizumab ist on-label bei therapierefraktärer AChR-Ak-positiver gMG, Ravulizumab und Zilucoplan sind als Add-on-Therapie für die AChR-Ak-positive gMG zugelassen.
e) Efgartigimod ist als Add-on-Therapie für die AChR-Ak-positive gMG zugelassen. Rozanolixizumab ist als Add-on zur Standardtherapie für die AChR-Ak- und die MuSK-Ak-positive gMG zugelassen.
f) IVIG sind bei der schweren myasthenen Exazerbation nach G-BA-Beschluss im Off-Label-Gebrauch erstattungsfähig; SCIG können anstatt von IVIG in Ausnahmefällen eingesetzt werden, die Erstattungsfähigkeit wird aber nicht durch den G-BA-Beschluss geregelt.
g) Cave: Steroid-Dip.
h) Compassionate Use Kursiv: formal Off-Label-Therapie.

Therapie myasthener Exazerbationen oder Krisen

Myasthene Exazerbationen oder Krisen werden symptomatisch mit AChE-Inhibitoren behandelt und mit einer Methylprednisolon-Pulstherapie sowie extrakorporalen Verfahren wie Plasmapherese, Immunadsorption oder intravenöser Immunglobulingabe (IVIg-Gabe) ergänzt. Zudem wird die langfristige immunmodulatorische Behandlung in Abhängigkeit des klinischen Verlaufs angepasst.ref_Wiendl_2024

Thymektomie bei wesentlicher pathophysiologischer Bedeutung des Thymus:

Bei der Entscheidung zur Thymektomie spielt der Autoantikörper-Status eine wichtige Rolle: Wird bei jüngeren Patient:innen (< 66 Jahren) eine AChR-Antikörper-positive MG festgestellt, sollte frühzeitig nach Diagnosestellung eine Thymektomie durchgeführt werden. Dieser Eingriff ist ebenfalls bei Thymomen stets indiziert.ref_Wiendl_2024ref_Melzer_2016

Die Thymektomie zielt auf die vollständige Entfernung des Thymusgewebes ab, unter Berücksichtigung von potenziell vorhandenem, ektopen Thymusgewebe.ref_Wiendl_2024

Eine prospektive randomisierte Studie bestärkt den klinischen Nutzen einer Thymektomie auch bei Patient:innen mit MG ohne thymomatöse Veränderungen: Die Patient:innen benötigten über einen Zeitraum von drei Jahren bei stabilem klinischen Verlauf im Durchschnitt (1) geringere Prednisolon-Dosen, (2) seltener eine zusätzliche Immunsuppression mit Azathioprin und (3) waren sie seltener in stationärer Behandlung aufgrund von Exazerbationen.ref_Schneider-Gold_2019ref_Wolfe_2016

Thymektomie bei MG: Der operative Eingriffref_Wolfe_2016

Die Operation sollte nur bei stabilem myasthenen Krankheitsverlauf durchgeführt werden.

Zu den möglichen operativen Verfahren zählen die folgenden, wobei die optimale Operationstechnik noch Gegenstand laufender Diskussionen ist:

  • Offene Thymektomie
  • Endoskopisch-assistierte Thymektomie
  • Roboter-assistierte Thymektomie

Die transsternale Thymektomie erfordert eine mediane Sternotomie und ist mit einer Resektion von 85-95 % des Thymusgewebes verbunden.

Weniger invasive Thymektomieverfahren zeigen eine ähnliche Wirksamkeit bei einer kürzeren postoperativen Rekonvaleszenz und einem besseren kosmetischen Ergebnis. Allerdings ist die Durchführung technisch herausfordernder und es besteht das Risiko, dass ektopes, perirhythmisches oder perikardiales Thymusgewebe in situ verbleiben kann.

Medikamente, die eine MG verschlechtern können

Bei der MG kann es notwendig sein, aufgrund weiterer Erkrankungen oder Beschwerden zusätzliche Medikamente einzunehmen. Dabei muss beachtet werden, dass einige Medikamente nicht nur myasthene Symptome verschlechtern oder imitieren, sondern auch die MG selbst auslösen können.ref_Wiendl_2024



Medikamente, die eine MG verschlechtern können.ref_Wiendl_2024

Substanzgruppe/Substanz Kommentar
Relevantes Risiko, myasthenieverstärkender Effekt bei Antibiotika; relativ gut belegt
Telithromycin (Makrolid) sollte nicht bei MG eingesetzt werden. „Rote-Hand-Brief“: Myasthenie-Exazerbation durch Telithromycin 2003ref_Liu_2010ref_Perrot_2006ref_Jennett_2006
Weitere Makrolide (u. a. Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin) vorsichtige Anwendung, wenn keine Alternativen einsetzbarref_Absher_1991ref_May_1990
Fluorchinolone (u.a. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin)
 wenn möglich, vermeiden, seit 2011 „Black Box“-Warnung der FDA für Fluorchinolone bei MGref_Jones_2011ref_Sieb_1998
Aminoglykoside (Gentamicin, Neomycin, Tobramycin)
 vorsichtige Anwendung, wenn keine Alternativen einsetzbar. Auch bei topischer Anwendung potenzielle Verschlechterung der MG (Augentropfen)ref_de-Canecaude_2020ref_Pichler_1996
 Blockade der neuromuskulären Signalübertragung
Botulinumtoxin
 Vermeidenref_Sieb_1996
Chinin
 vermeiden; Chinin auch in Bitterlimonaden; medizinischhistorisch: Chinin-Belastungstest in der Myasthenie-Diagnostik; bei Chloroquin wurde auch ein immunologischer Effekt vermutetref_Timmermans_2019
Magnesium
 potenziell gefährlich bei i.v.-Gabe, z. B. bei Eklampsie oder Hypomagnesiämie
Immunologische Myasthenie-Induktion
Checkpoint-Inhibitoren (u. a. Pembrolizumab, Nivolumab, Atezolizumab, Avelumab, Durvalumab, Ipilimumab)
 Induktion und Verschlechterung der Myasthenie, fatale Verläufe beschrieben; enge Absprache zwischen Onkologie und Neurologieref_Lau_2016ref_Cooper_2017ref_Makarious_2017ref_Loochtan_2015ref_Werner_2019
D-Penicillamin
 vermeiden; starke Assoziation mit MGref_Poulas_2012ref_Komal_2004
Sonstige
GKS
 Standardtherapie der MG, kann jedoch in den ersten 2 Behandlungswochen zu einer Initialverschlechterung führen („Steroid-Dip“). Aufklärung, Überwachung, langsame Eindosierung v. a. bei Bulbär-/respiratorischer Symptomatikref_Dudel_1979
Betablocker
 ältere Berichte nach i.v.-Gabe; vorsichtige Anwendungref_Matell_1998
Procainamid
 vorsichtige Anwendung
Statine
 vorsichtige Anwendung, wenn indiziert, und in möglichst niedriger Dosierungref_Gras_2019
Deferoxamin
 vorsichtige Anwendung
Jodhaltige Kontrastmittel
 ältere Präparate, moderne Kontrastmittel scheinen sicher zu seinref_Frank_1987ref_Rath_2017

 

 

Impfungen unter MG-Therapieref_Wiendl_2024

Aufgrund des erhöhten Risikos für Infektionen bei MG-Patient:innen, die verlaufsmodifizierende oder immunsuppressive Therapien erhalten, sollten folgende Impfungen durchgeführt oder vermieden werden:

Impfstoff Anmerkung
Inaktivierte Impfstoffe
  • Sollten routinemäßig verabreicht werden, einschließlich Influenza, Pneumokokken, Tetanus, Herpes zoster und Meningokokken
  • Können sicher während der immunsuppressiven Therapie gegeben werden
Lebendimpfstoffe
  • Sollten vermieden werden, wenn der Patient hochdosierte Immunsuppressiva erhält, da ein Risiko einer Impfstoff‑assoziierten Infektion besteht
  • Falls notwendig, Lebendimpfstoffe mindestens 4 Wochen vor Beginn der immunsuppressiven Therapie verabreichen
COVID-19-Impfung
  • Empfohlen für alle Patienten mit MG
  • Patienten sollten die Impfung möglichst vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie erhalten; andernfalls in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt

 

Referenzen

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