Diagnosekriterien der PNH

Suche, blaues Icon
Fachwissen PNH

Zusammenfassung PNH-Diagnostik mittels Durchflusszytometrie:

Eine geeignete Untersuchung beinhaltet:

  1. Durchflusszytometrie von peripherem Blutref_Borowitz_2010ref_Schrezenmeier_2011
  2. Messung der Granulozyten und mindestens einer weiteren Zellreihe, z. B. Monozyten. Werte für Erythrozyten können abweichen aufgrund der Zerstörung durch die intravasale Hämolyse ref_Borowitz_2010ref_Schrezenmeier_2011
  3. Verwendung von mindestens zwei Antikörpern zur Detektion GPI-verankerter Proteine (z. B. CD59 und CD55) oder FLAER<ref_Borowitz_2010ref_Schrezenmeier_2011
  4. Sensitivität: 1 % bei Routinekontrollen und deutlich höhere Sensitivität bei Patient:innen mit aplastischer Anämieref_Borowitz_2010
  5. Klongröße für jede untersuchte Zellreiheref_Borowitz_2010
Die Diagnose der Paroxysmalen Nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) wird häufig erst spät gestellt – trotz teils schwerer Symptome.
Aufgrund des unspezifischen Beschwerdebilds vergehen laut einer Studie im Durchschnitt fast 2 Jahre bis zur Diagnosestellung.ref_Bektas_2020 Nur unter 40 % der Patient:innen erhalten sie innerhalb von 12 Monaten nach Manifestation, bei 24 % dauert es 5 Jahre oder länger.ref_Bektas_2020 Diese Verzögerung erhöht das Risiko schwerer Komplikationen und beeinträchtigt zusätzlich das körperliche und psychische Wohlbefinden der Betroffenen.ref_Bektas_2020
Durch die oft unspezifische und vielgestaltige Symptomatik ist eine strukturierte, zielgerichtete Anamnese bei Verdacht auf PNH zentral für die Diagnostik.ref_Schrezenmeier_2011ref_Joerg_2019ref_Partiquin_2019 Neben allgemeinen Aspekten sollten insbesondere Hinweise auf Knochenmarkdysfunktion, intravasale Hämolyse und thromboembolische Ereignisse systematisch erfasst werden.ref_Schrezenmeier_2011ref_Joerg_2019ref_Partiquin_2019 Die folgende Übersicht zeigt wesentliche anamnestische Fragestellungen, die im Rahmen der PNH-Abklärung berücksichtigt werden sollten.ref_Schrezenmeier_2011ref_Joerg_2019ref_Partiquin_2019

 

Untersuch.
 Anmerkungen
Anamnese
Allgemeine Familien-/ Eigenanamnese Diskriminierung zwischen erworbener Störung und kongenitalen Differenzialdiagnosen (z.B. Membranopathien, Enzymopathien)
PNH-typische Symptome Anämie-Symptomatik, Fatigue, Dyspnoe, Urinverfärbung, rekur- rente abdominelle Schmerzkrisen, Dysphagie, Kopfschmerzen, erektile Dysfunktion, TE-Ereignisse, Blutungszeichen
Komorbiditäten
  • Bereits bekannte Erkrankungen, wie AA oder MDS
  • Nicht-PNH-bezogene Komorbiditäten, die die Diagnose der PNH erschweren oder die geplante Therapie mit beeinflussen können
Transfusionshistorie
  • Kürzlich stattgefundende Transfusionen können die RBC (red blood cells, Erythrozyten) beeinflussen
  • Frage nach Verwendung bestrahlter Blutkomponenten (dies kann bei später notwendiger KM-Transplantation von Bedeutung sein
Aktuelle Medikation z.B. Kortikosteroide, Anabolika, Vit. D oder Folsäure-Supplemente
Impfhistorie Im Hinblick auf eine geplante Komplementinhibitortherapie
Frage nach Lebensplanung bei Frauen
  • Maternales u. fetales Morbiditäts- u. Mortalitätsrisiko bei PNH ↑
  • In der Schwangerschaft Anpassung der Therapien notwendig
Körperliche Untersuchung
Anämie-Zeichen, Ikterus, Hinweise für akute od. abgelaufene Thrombosen, Blutungszeichen, konstitutionelle Auffälligkeiten wie bei kongenitalen aplastischen Anämien, Splenomegalie

 

PNH-Verdacht: Algorithmus zur Diagnosestellungref_Schrezenmeier_2011ref_Joerg_2019ref_Partiquin_2019

Bei klinischem Verdacht auf PNH sollten zunächst Blutbild und spezifische Hämolyseparameter beurteilt werden; die definitive Diagnosesicherung erfolgt mittels hochsensitiver Durchflusszytometrie von Granulozyten und Monozyten.ref_Roeth_2018

Zu den dabei zu beurteilenden Parametern gehört die Laktatdehydrogenase (LDH), ein zentraler Surrogatmarker der intravasalen Hämolyse, der die Krankheitsaktivität bei PNH widerspiegelt.ref_Jang_2023ref_Jang_2016 Erhöhte LDH-Spiegel sind mit einer gesteigerten Morbidität und Mortalität assoziiert. Eine Studie zeigte eine signifikant erhöhte Inzidenz thromboembolischer Ereignisse bei PNH-Patient:innen mit LDH-Werten ≥ 1,5 × ULN.ref_Lee_2013

Der nachfolgende, etablierte Diagnosealgorithmus unterstützt die Entscheidung, in welchen klinischen Situationen und bei welchen Laborbefunden eine Durchflusszytometrie veranlasst werden sollte.ref_Roeth_2018

Modifiziert nach Röth A et al., 2018ref_Roeth_2018
*   MDS: Myelodysplastisches Syndrom
** FLAER: Fluorescein-labeled proaerolysin, Fluorescein-markiertes Proaerolysin
a Eine unklare, anhaltende Zytopenie bei Patient:innen, bei denen (minimale) diagnostische Kriterien für MDS nicht erfüllt sind.
b Venenthrombosen und/oder Lungenembolien bei Patient:innen ohne vorherige schwerwiegende klinische Risikofaktoren für venöse Thromboembolien, die nicht durch Operation, Trauma, Immobilisation, Hormontherapie (orale Verhütungs- oder Hormonersatztherapie) oder aktiven Krebs hervorgerufen wurden.
c Atypische Lokalisationen sind u. a. Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom), andere intraabdominelle Venen (Portal-, Milz-, Mesenterial-), zerebrale Sinus- sowie Hautvenen.

Der Goldstandard der PNH-Diagnostik: Durchflusszytometrie (FLAER-Analyse)ref_Schubert_2022ref_Sutherland_2018ref_Brando_2019

Die Durchflusszytometrie ist der Goldstandard in der PNH-Diagnostik, mit welcher GPI-Anker oder GPI-verankerte Proteine auf peripheren Blutzellen markiert werden (z. B. FLAER direkt gegen GPI-Anker oder Antikörper gegen CD55 und CD59) und somit GPI-defiziente Zellanteile nachgewiesen und quantifiziert werden können.ref_Sutherland_2018

Bei Verdacht auf PNH sollte eine frühzeitige Diagnostik in einem entsprechend erfahrenen nach ICCS/ESCCA-Leitlinien arbeitenden Speziallabor durchgeführt werden.ref_Sutherland_2018 Eine Übersicht über spezialisierte Labore sowie weiterführende Informationen zu Probenentnahme, Markerauswahl, untersuchten Zellreihen und Befunderstellung finden Sie auf unserer Laborseite zur PNH-Durchflusszytometrie.

Probenvorbereitung und Logistik für die Praxisref_Schubert_2022ref_Brando_2019

Die folgende Übersicht fasst die wichtigsten Anforderungen an Probenmaterial, Volumen und Transportbedingungen für die PNH-Diagnostik mittels Durchflusszytometrie zusammen.

PNH-Klon und Zelltypen: Typ I, II und III

Nach der durchflusszytometrischen Analyse wird ein Befund erstellt, in dem die verschiedenen Zellpopulationen mithilfe fluoreszenzmarkierter Antikörper anhand von Lichtstreuungseigenschaften voneinander abgegrenzt werden.ref_Schubert_2022ref_Brando_2019 Auf diese Weise lassen sich z. B. Granulozyten mit normaler, partiell verminderter oder vollständig fehlender Expression GPI-verankerter Proteine identifizieren.ref_Schubert_2022ref_Brando_2019

Eine Testung auf PNH zeigt typischerweise folgende Zellpopulationen:ref_Schubert_2022ref_Brando_2019

  • Typ I: Zellen mit normaler Expression GPI-verankerter Proteine (z. B. CD59)
  • Typ II: PNH-Klon mit partieller GPI-Antigendefizienz
  • Typ III: PNH-Klon mit kompletter Antigendefizienz

Eine größere PNH-Klongröße (höherer Prozentsatz GPI-defizienter Granulozyten) geht mit einer ausgeprägteren komplementvermittelten intravasalen Hämolyse und einem signifikant erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse einher.ref_Dingli_2023ref_Kokoris_2024ref_Macae_2020

Die folgende Abbildung zeigt exemplarische Durchflusszytometrie-Histogramme der CD59-Expression auf Erythrozyten und illustriert die Aufteilung in Typ-1-, Typ-II- und Typ-III-Zellpopulationen.

Verlaufskontrollen gemäß aktuellen Leitlinien

Nach Bestätigung eines PNH-Klons mittels Durchflusszytometrie empfehlen aktuelle Leitlinien regelmäßige Verlaufskontrollen mit derselben Methodik im Abstand von 6-12 Monaten.ref_Schubert_2022

Klinisch ist dabei zu berücksichtigen, dass auch bei kleinen Klongrößen eine hohe Krankheitsaktivität mit hohem Risiko für Thrombosen, vaskuläre Ereignisse, Thromboembolien und Knochenmarksversagen vorliegen kann.ref_Schrezenmeier_2020 Eine Studie aus dem Jahr 2020 zeigte, dass 42,3 % der PNH-Patient:innen mit Klongrößen zwischen ≥ 10 % und < 50 % eine hohe Krankheitsaktivität aufwiesen, während bei Klongrößen < 10 % in 89,2 % der Fälle ein Knochenmarksversagen vorlag – ein Hinweis auf die inverse Beziehung zwischen Klongröße und Häufigkeit des Knochenmarksversagens.ref_Schrezenmeier_2020

Sensitivität der Durchflusszytometrie

Der erforderliche Sensitivitätsbereich der Durchflusszytometrie hängt von der klinischen Fragestellung ab. Bei Patient:innen mit aplastischer Anämie (AA) ist zur sicheren Erfassung kleiner PNH-Klone eine besonders hohe analytische Sensitivität essenziell.ref_Schubert_2022

Für Routineuntersuchung außerhalb dieser Risikogruppen ist in der Regel ein Nachweislimit von etwa 1 % ausreichend, da in der Allgemeinbevölkerung auch sehr kleine PNH-Klone ohne klinische Relevanz nachweisbar sein können.ref_Schubert_2022

PNH bei Risikogruppen

PNH tritt häufig im Kontext anderer hämatologischer Erkrankungen auf, insbesondere bei Patient:innen mit aplastischer Anämie (AA), seltener bei myelodysplastischem Syndrom (MDS).ref_Roeth_2025

Da Patient:innen mit AA, MDS und PNH häufig ähnliche Symptome wie Dyspnoe, Anämie und ausgeprägte Fatigue aufweisen, empfiehlt die Onkopedia-Leitlinie für PNH, bei AA konsequent an eine mögliche PNH zu denken und eine Testung mittels Durchflusszytometrie durchzuführen – besonders bei Erstdiagnose oder dringendem Verdacht auf AA.ref_Schubert_2022ref_Roeth_2025ref_Morado_2017ref_Young_2006ref_Escalante_2019

Die folgende Abbildung zeigt die Häufigkeit von PNH-Klonen bei einer Auswahl an hämatologischen Risikokonstellationen, in denen differenzialdiagnostisch stets an eine PNH gedacht werden sollte.ref_Roeth_2025ref_Morado_2017ref_Young_2006

* Unklare Zytopenien einschließlich Anämie (n = 393) 22,4 %; unklare Zytopenien ohne Anämie (n = 772) 5,1 %; Anämie, nicht anderweitig spezifiziert (n = 468) 3,6 %. 

Differenzialdiagnosen der PNH

Die Differenzialdiagnose der PNH umfasst andere Ursachen der Hämolyse und Knochenmarksversagen-Syndrome. Entscheidend ist hierbei die Durchflusszytometrie, mit deren Hilfe PNH von klinisch ähnlichen Erkrankungen wie autoimmunhämolytischen Anämien oder myelodysplastischen Syndromen zuverlässig abgegrenzt werden kann.ref_Schubert_2022

Eine komprimierte Übersicht zentraler klinischer Situationen, in denen eine Testung auf PNH indiziert ist (u. a. unklare hämolytische Anämie, atypische Thrombosen, Zytopenien), finden Sie auf unserer Laborseite zur PNH-Durchflusszytometrie.

Weitere diagnostische Untersuchungen

Knochenmarkpunktion: Bei Zytopenien und Verdacht auf eine PNH im Kontext einer weiteren hämatologischen Grunderkrankung (insbesondere AA oder MDS) sollte ergänzend eine Knochenmarkpunktion mit Zytologie, Zytogenetik und Histologie erfolgen.ref_Schrezenmeier_2011ref_Joerg_2019ref_Partiquin_2019

Sonographie: Die Oberbauchsonographie einschließlich Farbdoppler ist ein wichtiges ergänzendes Verfahren zur Beurteilung von Leber- und Milzgröße sowie zum Nachweis akuter oder abgelaufener Lebervenen-, Pfortader-, Milzvenen- oder Mesenterialvenenthrombosen.ref_Schrezenmeier_2011ref_Joerg_2019ref_Partiquin_2019 Bei Verdacht auf ein akutes thrombotisches Ereignis können zusätzlich Farbdopplersonographie und ggf. Angiographie weiterer Gefäßgebiete (z. B. zerebrale Venen) erforderlich sein.ref_Schrezenmeier_2011ref_Joerg_2019ref_Partiquin_2019

Referenzen

  1.  Borowitz MJ et al. Clinical Cytometry Society. Cytom B Clin Cytom. 2010;78:211-230.
  1. Schrezenmeier, H. et al. JLM 2011;35:315-327.
  1. Bektas Meta! et al., J Manag Care Spec Pharm. 2020 Dec;26(12-b Suppl):S8-S14
  1. Jörg Schubert, Alexander Röth, Peter Bettelheim, Georg Stüssi, Britta Höchsmann, Jens Panse, Tim Henrik Brümmendorf, Hubert Schrezenmeier: Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) Leitlinie, Stand 2019. Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen. Herausgeber: DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V.
  1. Patriquin CJ, et al.: How we treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: A consensus statement of the Canadian PNH Network and review of the national registry. Eur J Haematol 2019; 102:36–52.
  1. Röth A et al., Eur J Haematol 2018; 101(1):3–11.
  1. Jang JH, et al. HemaSphere. 2023;7(53):3925-3926.
  1. Jang JH, et al. J Korean Med Sci. 2016;31(2):214-221.
  1. Lee JW et al., Int J Hematol. 2013; 97:749 –757.
  1.  Schubert J., Bettelheim B., Brümmendorf T.H., Höchsmann B., Panse J., Röth A., Schrezenmeier H., Stüssi G., https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/paroxysmale-naechtliche-haemoglobinurie-pnh/@@guideline/html/index.html (zuletzt aufgerufen Juli 2022)
  1. Sutherland D.R. et al., Cytometry B Clin Cytom . 2018 Jan;94(1):23-48.
  1. Brando B. et al., EJIFCC. 2019 Nov 25;30(4):355-370. eCollection 2019.
  1. Dingli D, Maciejewski JP, Larratt L, Go RS, Höchsmann B, Zu K, Gustovic P, Kulagin AD. Relationship of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) granulocyte clone size to disease burden and risk of major vascular events in untreated patients: results from the International PNH Registry. Ann Hematol. 2023 Jul;102(7):1637-1644. doi: 10.1007/s00277-023-05269-4. Epub 2023 May 18. PMID: 37199789; PMCID: PMC10261189.
  1. Kokoris S, Polyviou A, Evangelidis P, Grouzi E, Valsami S, Tragiannidis K, Gialeraki A, Tsakiris DA, Gavriilaki E. Thrombosis in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH): From Pathogenesis to Treatment. Int J Mol Sci. 2024 Nov 11;25(22):12104. doi: 10.3390/ijms252212104. PMID: 39596172; PMCID: PMC11594924.
  1. Macrae FL, Peacock-Young B, Bowman P, Baker SR, Quested S, Linton E, Hillmen P, Griffin M, Munir T, Payne D, McKinley C, Clarke D, Newton DJ, Hill A, Ariëns RAS. Patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria demonstrate a prothrombotic clotting phenotype which is improved by complement inhibition with eculizumab. Am J Hematol. 2020 Aug;95(8):944-952. doi: 10.1002/ajh.25841. Epub 2020 May 11. PMID: 32311169.
  1. Schrezenmeier H et al., Annals of Hematology 2020; 99:1505 –1514.
  1. Röth A. Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, CME Fortbildung, Springer Verlag; Beilage in InFo Onkologie Band 18, Heft 2, März 2015. Morado M et al., Cytometry B Clin Cytom 2017; 92:361– 370.
  1. Morado M et al., Cytometry B Clin Cytom 2017; 92:361– 370.
  1. Young NS et al., Blood 2006; 108:2509 –2519.

  1. Escalante CP et al., Cancer Medicine 2019; 8:543 –553.

Haben Sie eine medizinisch-wissenschaftliche Frage oder möchten Sie eine Nebenwirkungsmeldung melden?

Dann nutzen Sie bitte das Alexion/AstraZeneca Medical Kontakformular


Haben Sie andere Fragen?
Schicken Sie uns eine Nachricht.

Sie werden bevorzugt per Telefon kontaktiert?

* Pflichtfelder

Grüner Haken SCHLIESSEN
Hinweis: Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird auf die geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Alle personenbezogenen Bezeichnungen auf dieser Webseite sind somit geschlechtsneutral zu verstehen.