Therapie der PNH

Die Leitlinien unterscheiden bei der hämolytischen PNH zwischen asymptomatischen und symptomatischen Verläufen. Asymptomatische Patient:innen werden in der Regel im Rahmen eines „watch & wait“-Vorgehens mit Verlaufskontrollen im Abstand von 6-12 Monaten geführt; supportive Maßnahmen und eine primärprophylaktische Antikoagulation können je nach individueller Risikokonstellation erwogen werden.^{ref_Schubert_2023}

Liegen klinische Symptome einer hämolytischen Krise, chronischen Hämolyse oder bereits thromboembolische Ereignisse vor, spricht man von einer symptomatischen PNH. In diesen Situationen steht – zusätzlich zur supportiven Therapie und, bei Thrombosen, einer konsequenten Antikoagulation – die Komplementinhibition als krankheitsmodifizierende Behandlung im Vordergrund.^{ref_Schubert_2023}

Der folgende Therapiealgorithmus veranschaulicht dieses leitlinienbasierte Vorgehen und die sich daraus ableitenden Behandlungswege.^ref_dgho

Legende:

¹ Antikoagulation

² Venöse Thromboembolien bzw. Z. n. stattgehabter venöser Thromboembolie oder erhöhtes Risiko Im Fall eines thromboembolischen Ereignisses als PNH-Erstmanifestation ist eine unmittelbare Unterbrechung der intravasalen Hämolyse (IVH) notwendig. Dies gelingt nach bisheriger Datenlage am zuverlässigsten durch die Gabe eines wirksamen terminalen Komplementinhibitors (z. B. Ravulizumab), da u. a. Thrombin direkt C3 und C5 aktivieren kann und auch Plasmin C5 aktiviert und so eine rasche C5-Blockade sinnvoll ist.

³ Als klinisch relevante extravasale Hämolyse gilt die symptomatische Anämie mit oder ohne Transfusionsbedarf für mindestens drei Monate unter Therapie mit C5-Inhibitoren bei gleichzeitig bestehender signifikanter Retikulozytose und Hämolysezeichen.

⁴ Entscheidungen zur Wahl der Erstlinientherapie sowie auch bei der Umstellung der Therapie von einem terminalen zu einem proximalen Komplement-Inhibitor sind oft schwierig und unübersichtlich. Ebenso ist die gewonnene Evidenzlage für eine solche Auswahl oft nicht ausreichend, dagegen sind Komplikationen bei der Behandlung im erweiterten Angebot der Komplement-Inhibition nicht einfacher geworden. Daher empfehlen die Autoren der Leitlinie eine vierwöchentlich stattfindende virtuelle Onlinekonferenz zum Thema PNH, Knochenmarkversagens-Erkrankungen und Aplastische Anämie (Teams-basierte Online-Konferenz. Bei Interesse Kontaktaufnahme mit Frau Schifflers; Tel.: 0241 80-38664; jschifflers@ukaachen.de). Ebenso sollten die Pat. mit PNH im internationalen IPIG-Register und Pat. mit erworbener oder hereditärer AA und anderen aplastischen Syndromen des Erwachsenenalters innerhalb des neu etablierten deutschen AABMF-Registers geführt werden. Dies gilt für alle, insbesondere aber die Pat., die mit den neu entwickelten Substanzen behandelt werden.

⁵ Danicopan ist zugelassen nur in Kombination mit Eculizumab oder Ravulizumab, nicht jedoch mit sonstigen Inhibitoren der terminalen Komplementkaskade.

Unter supportiven Maßnahmen werden folgende Behandlungen zusammengefasst:

• Bluttransfusionen (Erythrozytenkonzentrate, Folsäure, ggf. Vitamin B12)
• Eisensubstitution
• Immunsuppressive Therapie
• Antikoagulanzien zur Primär- oder Sekundärprophylaxe thromboembolischer Ereignisse

Nach einer Thrombose besteht trotz effektiver Antikoagulation ein Rezidivrisiko, sodass bei den meisten Patient:innen zusätzlich eine Komplementinhibition indiziert ist.^{ref_Schubert_2023}

• Faktor-D-Inhibitor: Danicopan ist ein oral verfügbarer Faktor-D-Inhibitor, der als Add-on-Therapie zu C5-Inhibitoren (Eculizumab oder Ravulizumab) bei PNH-Patient:innen mit residueller hämolytischer Anämie aufgrund extravasaler Hämolyse zugelassen ist.^ref_dgho
• Die Add-on-Therapie ist dabei insbesondere für Patient:innen vorgesehen, bei denen trotz adäquater C5-Inhibition eine klinische relevante Anämie mit anhaltender oder Transfusionsbedarf und damit verbunden einer eingeschränkten Lebensqualität besteht.

Durch die zusätzliche Hemmung des proximalen Komplementsystems kann die extravasale Hämolyse besser kontrolliert und die Anämie weiter gebessert werden – in Ergänzung zur bestehenden C5-Inhibition. Mehr zur Unterscheidung zwischen der intravasalen und extravasalen Hämolyse finden Sie auf unserer Seite Intravasale und extravasale Hämolyse unterscheiden.

Aufgrund der Hemmung der Komplementkaskade besteht bei Patient:innen unter Komplementinhibition ein erhöhtes Risiko für invasive Meningokokken-Infektionen sowie ein erhöhtes Risiko für Infektionen mit Pneumokokken und Haemophilus influenza. Eine adäquate Grundimmunisierung ist daher vor Therapiebeginn obligat.

Die folgende Therapie gibt einen Überblick über die jeweils erforderlichen und empfohlenen Impfungen.